Penyakit menular adalah salah satu penyakit umum di unit gawat darurat, dan sindrom respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi merupakan perubahan patofisiologi paling mendasar pada sepsis. Karena kompleksitas respon inflamasi sistemik, tidak ada alat diagnostik, stratifikasi, prognostik yang ideal, dan pilihan pengobatan yang efektif. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa patofisiologi sepsis dini bersifat fungsional dan reversibel. Oleh karena itu, diagnosis dan pemantauan sepsis secara dini dan akurat merupakan salah satu faktor penentu dalam meningkatkan prognosis. Prokalsitonin (PCT) mempunyai hubungan yang baik dengan infeksi dan sepsis dan telah direkomendasikan untuk diagnosis, stratifikasi, pemantauan pengobatan, dan penilaian prognostik sepsis bakterial.

1 Pengantar PCT

1.1 Efek biologis utama PCT

Tidak ada kesimpulan yang jelas tentang efek biologis PCT, dan efek biologis utama adalah: peran faktor inflamasi sekunder, peran kemokin, efek antiinflamasi dan perlindungan.

1.2 Metode dan stabilitas deteksi PCT

Saat ini, PCT dapat dideteksi dengan metode semikuantitatif dan kuantitatif. Metode semi-kuantitatif meliputi uji penanda emas koloid, dan metode kuantitatif meliputi radioimmunoassay, imunofluoresensi, sandwich antibodi bispesifik imunochemiluminescence mendeteksi PCT, immunoimmunoassay enzim, dll.

PCT sangat stabil dalam sampel darah, dan ketika darah ditempatkan pada suhu kamar selama 24 jam setelah pengambilan darah, konsentrasi massa PCT hanya berkurang sekitar 12%, dan jika disimpan pada suhu 4 °C, hanya menurun sebesar 6%. Pembekuan, antikoagulan, serum atau plasma, darah arteri atau vena memiliki pengaruh yang kecil terhadap hasil tes. Jika pengujian diperlukan untuk penyimpanan jangka panjang, sampel darah perlu disimpan pada suhu rendah atau beku.

1,3 nilai normal PCT dan rentang referensi

Konsentrasi massa PCT plasma pada orang sehat kurang dari 0,05 ng/ml. Konsentrasi prokalsitonin plasma pada orang lanjut usia, pasien dengan penyakit kronis, dan kurang dari 10% orang sehat lebih tinggi dari 0,05 ng/ml, hingga 0,1 ng/ml, tetapi umumnya tidak lebih dari 0,3 ng/ml. Nilai batas untuk diagnosis PCT pada pasien dengan sepsis adalah lebih dari 0,5 ng/ml, dan konsentrasi massa PCT pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik berfluktuasi antara 5~500 ng/ml. Sangat sedikit pasien dengan infeksi berat yang memiliki kadar PCT plasma di atas 1000 ng/ml.

2 Rekomendasi penerapan klinis pemantauan tingkat PCT di unit gawat darurat penyakit menular umum

2.1 Infeksi bakteri

2.1.1 Infeksi saluran pernafasan

Kadar prokalsitonin lebih tinggi pada pasien dengan pneumonia bakteri dibandingkan pada pneumonia yang disebabkan oleh virus, patogen atipikal (kecuali Legionella), dan tuberkulosis. Namun, tidak semua pasien dengan pneumonia bakterial mengalami peningkatan kadar prokalsitonin, dan sekitar 50% pasien dengan pneumonia bakterial memiliki prokalsitonin <0,5 ng/ml. PCT <0,1 ng/ml pada 28% pasien dengan pneumonia bakterial, sehingga prokalsitonin yang normal atau sedikit meningkat tidak menyingkirkan kemungkinan terjadinya pneumonia bakterial.

Tingkat PCT berkorelasi positif dengan tingkat keparahan pneumonia. Tingkat prokalsitonin yang rendah (<0,1 ng/m1) dapat mengindikasikan pneumonia ringan, prognosis yang baik, atau pneumonia yang disebabkan oleh pneumonia virus, atau patogen atipikal, dan merupakan indikator referensi untuk tidak menggunakan atau menghentikan antibiotik.

Memantau tren prokalsitonin dapat digunakan sebagai sarana untuk mengevaluasi efek pengobatan antibiotik, dan peningkatan atau tidak penurunan prokalsitonin yang terus-menerus merupakan tanda kegagalan pengobatan.

2.1.2 Endokarditis bakterial

Gejala awal endokarditis bakterial tidak spesifik, namun kadar prokalsitonin mungkin meningkat. Endokarditis bakterial harus dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko terkait (misalnya penyakit katup jantung, penggantian katup pasca, gangguan imunitas, penggunaan obat intravena) dan gejala infeksi nonspesifik jika kadar prokalsitonin meningkat. Jika ekokardiografi (termasuk transesophageal USG TEE) normal, PCT harus segera diulang. Nilai batas optimal PCT dalam diagnosis endokarditis adalah 2~3 ng/ml, sedangkan nilai batas eksklusi adalah 0,1~0,25 ng/ml.

2.1.3 Meningitis bakterial akut

Prokalsitonin untuk meningitis bakterial biasanya lebih tinggi dari 0,5 ng/ml. Meningitis virus dan infeksi fokal umumnya tidak meningkat. Jika PCT5 ng/ml digunakan sebagai batas diagnostik, sensitivitas dan spesifisitas untuk diagnosis meningitis bakterial adalah 94% dan 100%.

2.1.4 Peritonitis bakteri

Studi ini menemukan bahwa kadar prokalsitonin plasma meningkat secara signifikan pada peritonitis bakterial, dan kadar prokalsitonin plasma pada peritonitis lokal (radang usus buntu, kolesistitis, dll.) hanya meningkat sedang atau tidak. Pasien dengan sirosis dan asites tanpa koinfeksi memiliki kadar prokalsitonin yang normal, dan kadar plasma dan asites meningkat secara signifikan setelah koinfeksi.

2.2 Infeksi virus

Pada penyakit virus, PCT tidak meningkat atau hanya sedikit meningkat, umumnya tidak melebihi 1~2 ng/ml. Sensitivitas dan spesifisitas PCT dalam mengidentifikasi penyakit virus lebih tinggi dibandingkan penanda tradisional (seperti protein C-reaktif, leukosit, laju sedimentasi eritrosit, dll). Sebuah penelitian baru-baru ini membandingkan kemampuan berbagai biomarker untuk membedakan antara infeksi bakteri dan virus, termasuk PCT, IL-1B, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, IFN-γ, sCD14, dll., dan menemukan bahwa PCT memiliki sensitivitas dan spesifisitas terbaik untuk infeksi bakteri, dengan area di bawah kurva ROC 0,952 untuk mendiagnosis infeksi bakteri, dan median PCT untuk infeksi bakteri dalam penelitian ini adalah 1,84 ng/ml. Median PCT untuk infeksi virus adalah 0,05 ng/ml. Prokalsitonin (PCT) direkomendasikan untuk membantu menentukan apakah agen penyebabnya adalah bakteri atau virus, sehingga terapi antiinfeksi empiris awal dapat tepat sasaran.

3 Penerapan pemantauan tingkat PCT pada sepsis

3.1 Untuk tes diagnosis PCT dan diagnosis banding sepsis

Kadar prokalsitonin secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan sepsis dibandingkan pada pasien tanpa sepsis, dan pada pasien dengan sepsis bakterial secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan sepsis nonbakteri. Peningkatan prokalsitonin sangat spesifik untuk sepsis akibat infeksi bakteri, sehingga dapat digunakan sebagai biomarker untuk mendiagnosis sepsis dan membedakan infeksi bakteri yang parah. Jika dicurigai sepsis, prokalsitonin segera dianjurkan.

3.2 Menilai tingkat keparahan dan perkembangan sepsis

Ketika konsentrasi PCT meningkat dari 0,5 ng/ml menjadi lebih dari 2 ng/ml, kejadian infeksi bakteri serius atau sepsis meningkat. Namun, dalam beberapa hari pertama setelah disfungsi hati dan ginjal yang parah atau pembedahan/trauma, PCT pada 0,5~2 ng/ml dapat dianggap sebagai kisaran normal. Kadar PCT di atas 2 ng/ml atau bahkan lebih besar dari 10 ng/ml dikaitkan dengan kemungkinan sepsis, sepsis berat, atau syok septik yang sangat tinggi (90%). Tingkat prokalsitonin yang tinggi menunjukkan respons inflamasi sistemik yang sangat parah dan risiko kematian yang tinggi, sehingga antibiotik dan terapi bertarget lainnya harus segera dimulai.

Karena prokalsitonin berkorelasi dengan tingkat keparahan sepsis, pemantauan dinamis terhadap tren kadar PCT dapat menentukan perkembangannya. Peningkatan prokalsitonin yang terus-menerus menunjukkan eksaserbasi infeksi atau kegagalan pengobatan, dan penurunan prokalsitonin dapat dianggap sebagai perbaikan infeksi dan keberhasilan pengobatan.